AIA | ประกันชีวิต | ประกันสุขภาพ | ประกันกลุ่ม | ประกันหมู่ | ประกันกลุ่มนักเรัยน | กองทุนสำรองเลี้ยงชีพ

?

Dead Claim - เคลม กรณี เสียชีวิต : ตอน 3 รายงานแพทย์

รายงานแพทย์ เรื่องนี้ควรศึกษาข้อมูลไว้หน่อยก็ดี เพราะ จะเห็นได้เลยว่า ส่วนข้อมูลของแพทย์ คือ ส่วนที่มีความสำคัญอันดับแรก ในความคิดของข้าพเจ้า พูดตามตรงถึงแม้นแพทย์ทีรักษาลงความเห็นมาแล้ว คุณลูกค้าว่า มันดูขัดแย้ง ก็ ลองอุทรณ์ต่อได้ เพราะ จริงๆแล้วนั้น ข้าพเจ้าเชื่อ ว่าด้วยจรรยาบรรณแพทย์ส่วนใหญ่ ที่ เข้ามาประกอบอาชีพนี้ หรือ การที่เข้ามาเป็นคุณหมอส่วนใหญ่ น่าจะมาจากการ ที่อยากช่วยรักษาคน ไม่ใช่มาเพื่อเงิน หรือ เพราะ รายได้ หรือ ตำแหน่ง หน้าที่การงานในสังคม คุณหมอทุกคนส่วนใหญ่ คงไม่ได้อยากให้มีใครต้องมาเสียชีวิตต่อหน้าต่อตาของเขาและเธอ และญาติของคนไข้ ข้าพเชื่อมั่นเป็นอย่างยิ่งว่า คุณหมอส่วนใหญ่ ตั้งใจรักษาคนไข้เพื่อให้หายเป็นปกติดี สามารถดำเนินชีวิตได้อย่างปกติ ใช้ชีวิตอย่างมีความสุขต่อไปได้กับครอบครัว รายงานของแพทย์ จึงเป็นส่วนหนึ่งที่สำคัญในการประกอบการพิจารณาในการเคลมอย่างมาก

ไม่ว่ากรณีใดก็ตาม จะฤกษ์ยาม หรืออะไรก็ตาม หากยังไม่ได้ผลพิสูจน์ชี้ชัดว่า ผู้เสียชีวิต เสียชีวิตจากสาเหตุซึ่งส่งผลกระทบต่อการพิจารณาการเคลมสินไหมมรณกรรม เช่น ทำประกันอุบัติเหตุ แต่ถูกลงความเห็นว่าเสียชีวิตจากความดัน เป็นต้น โปรดใช้พิจารณญาณในการประกอบพิธีว่าควรจะ เผา หรือ ฝัง หรือ รอการชันสูตร อีกครั้ง ด้วยตัวท่านเอง เพื่อกรมธรรม์ที่ผู้เสียชีวิตทำไว้ จะได้เกิดประโยชน์แก่ครอบครัวตามที่เขาตั้งใจไว้สูงสุด

โสธร? ลาภสมบุญกมล 081-667-8800

รายงานแพทย์ / Physician?s Statement

1. A. Deceased?s Name in Full A.
ก. ชื่อผู้เสียชีวิต ????????????????????????????????????
B. Residence B.
ข. ที่อยู่ ????????????????????????????????????
C. Occupation C.
ค. อาชีพ ????????????????????????????????????
2. How long had you known deceased ?
ท่านรู้จักผู้เสียชีวิตมานานเท่าใด ????????????????????????????????????
3. A. When had you been the medical attendant or adviser of deceased? And for what disease? A.
ก. ท่านเป็นแพทย์ผู้รักษาหรือที่ปรึกษาผู้เสียชีวิตมาตั้งแต่เมื่อใด ด้วยโรคใด ????????????????????????????????????
B. Did the deceased receive any treatment before death? If yes, please specify the doctor?s
name.
B.
ข. การเจ็บป่วยที่เป็นเหตุให้เสียชีวิตครั้งนี้ ผู้เสียชีวิตได้รับการรักษาจากแพทย์ท่านอื่นมาก่อน
หรือไม่ ถ้ามี โปรดระบุ
????????????????????????????????????
4. A. Did you attend deceased during his last illness? A.
ก. ท่านเป็นแพทย์ผู้รักษาการเจ็บป่วยครั้งสุดท้ายของผู้เสียชีวิตหรือไม่ ????????????????????????????????????
B. If so, for what disease ? B.
ข. ถ้าใช่ ผู้เสียชีวิตป่วยเป็นโรคอะไร ????????????????????????????????????
C. Date of your first visit C.
ค. วันแรกที่ท่านเยี่ยมคนไข้ ????????????????????????????????????
D. Date of your last visit D.
ง. วันสุดท้ายที่ท่านเยี่ยมคนไข้ ????????????????????????????????????
5. A. Place of Death . B. Date of Death
ก. สถานที่ที่เสียชีวิต ข. วันที่เสียชีวิต A. ?????????????????? B. ??..??????????????
6. A. What was the immediate cause of death? A.
ก. สาเหตุโดยตรงที่ทำให้เสียชีวิตคือ ????????????????????????????????????
B. How long did deceased suffer from this disease? B.
ข. โรค/อาการเจ็บป่วยที่ทำให้เสียชีวิต เป็นมานานเท่าใด ????????????????????????????????????
C. In your opinion, how long did deceased suffer from this disease? C.
ค. ตามความเห็นของท่าน โรค/อาการเจ็บป่วยที่ทำให้เสียชีวิตเป็นมานานเท่าใด ????????????????????????????????????
7. From what other important disease, if any, did the deceased suffer? When ?
ผู้เสียชีวิตป่วยเป็นโรคอื่นที่สำคัญอะไรบ้างหรือไม่ เมื่อใด ????????????????????????????????????
8. For how long was deceased confined to the house or prevented from attending to business?
เป็นเวลานานเท่าใดที่ผู้เสียชีวิตต้องพักอยู่บ้านหรือต้องละทิ้งหน้าที่การงาน ????????????????????????????????????
9. Was there any special cause, direct or indirect, for the death, in the habits, occupation or
residence of the deceased?
มีเหตุพิเศษใด ๆ ไม่ว่าจะเป็นเหตุโดยตรงหรือโดยอ้อมหรือไม่ที่ทำให้เสียชีวิต อัน
เนื่องมาจากนิสัย อาชีพ หรือที่พักอาศัย ของผู้เสียชีวิต
????????????????????????????????????
10. Did deceased use alcohol or narcotics ? /If so, did they contribute to the fatal disease ?
ผู้เสียชีวิตได้ใช้สุราหรือยาเสพติดหรือไม่/ ถ้ามี วัตถุนั้นเป็นเหตุให้เสียชีวิตหรือไม่ ???????.????????????????????????????...
11. Test for HIV ? If yes, what is the result ?
ผู้เสียชีวิตมีการตรวจหาเลือดโรคเอดส์หรือไม่ ถ้าตรวจ ผลการตรวจเป็นอย่างไร ????????????????????????????????????
12. Is there the post-mortem examination ? If yes, Please state
การเสียชีวิตครั้งนี้มีการผ่าพิสูจน์ศพหรือไม่ ถ้ามี โปรดระบุ ????????????????????????????????????
Give names and addresses of all other physicians and other practitioners who to your knowledge, attended deceased during the past three years.
กรุณาระบุชื่อและที่อยู่ของนายแพทย์หรือผู้ประกอบโรคศิลป์อื่น ๆ ตามที่ท่านทราบ ซึ่งได้รักษาพยาบาลผู้เสียชีวิตในระยะเวลาสามปีที่ผ่านมา
Name / ชื่อ Address / ที่อยู่ Disease or Impairment and date / โรคหรืออาการและวันที่พบแพทย์
????????????????? ????????????????????????? ????????????????????????????????????...
?????????????????.. ????????????????????????? ????????????????????????????????????...
What was the age of deceased ? Sex Height Weight Color of Hair Color of eyes
ผู้เสียชีวิตอายุเท่าใด ????????????เพศ ..................... ส่วนสูง ................ cm. น้ำหนัก ............................... Kgs. สีของผม ................................. สีของนัยน์ตา ..................................
Describe any birth marks. Scars or other marks of identification on deceased?s body.
บรรยายลักษณะของเครื่องหมายกำเนิด แผลเป็น หรือ รอยตำหนิอื่น ๆ บนร่างกายผู้เสียชีวิต ...........................................................................................................................................................................................
Additional Remarks (หมายเหตุเพิ่มเติม) ???????????????????????????????????????????????????????????????????
Sign at Date District Country of
เขียนที่ ???????????...... วันที่ ??????????????????... อำเภอ ?????????????????.... จังหวัด ????????????????....
Signature Qualification Name & address (Please print)
ลงชื่อ .................................................... คุณวุฒิ .......................................................................

ชื่อและที่อยู่ (โปรดเขียนตัวบรรจง) ??????????????????????????????