แบบเรียกร้องสินไหมมรณกรรม

CLAIMANT?S STATEMENT
บริษัท อเมริกันอินเตอร์แนชชั่นแนลแอสชัวรันส์จำกัด

AMERICAN INTERNATIONAL ASSURANCE CO., LTD.

(สำหรับผู้เรียกร้อง)
ชื่อ-สกุลของผู้เสียชีวิต เพศ อายุ
Name in full Sex. Age
หมายเลขกรมธรรม์ประกันภัย ทั้งหมด

Policy Number (All)

จำนวนเงินเอาประกันภัย แยกแต่ละกรมธรรม์

Amount of Assurance

ข้อมูลพื้นฐาน
1. ที่อยู่ป ัจจุบัน เลขที่ ถนน ตำบล อำเภอ จังห วัด
Residence at death No. Street Sub-District District Province
2 อาชีพขณะเสียชีวิต ----------------------------- จำได้ หรือ ไม่ ? คุณแถลงอาชีพอะไร ? กับเอไอเอ ขณะกำลังซื้อประกัน
Occupation at time of death------------------- เฉลย เปิดดู กรมธรรม์ ด้านหลัง จะมีส่วนของใบสมัคร ที่เป็นลายมือ หน้าแรกๆ
3. ก. วันที่เสียชีวิต สถานที่เสียชีวิต
Date of Death Place of Death
ข. เหตุที่เสียชีวิต
Cause of death
4. ชื่อและที่อยู่ของแพทย์ทุกคนที่รักษาพยาบาลผู้เสียชีวิตในระหว่างการป่วยครั้งสุดท้าย และในระหว่างสามปีก่อนนั้นด้วย
Name and address of all physicians who attend deceased during his last illness and during three years prior there to.
ชื่อ / Name | ที่อยู่ / Address | วันที่รักษา / Date of Attendance | โรค หรือ อาการป่วย / Disease or Condition |

5. ผู้เสียชีวิตมีประกันภัยไว้กับบริษัทใดอีก เป็นจำนวนเงินเท่าไร?
With what other company, and for what amounts, was the life of deceased assured?
บริษัท | หมายเลขกรมธรรม์ | วันที่กรมธรรม์มีผลบังคับ | จำนวนเงินเอาประกันภัย |
Company | Policy Number | Policy Date | Amount of Assurance |

ผู้ลงนามข้างท้ายแบบเรียกร้องฉบับนี้ ขอเรียกร้องต่อบริษัท อเมริกันอินเตอร์แนชชั่นแนลแอสชัวรันส์ จำกัด และยอมรับว่าบันทึกถ้อยคำและหลักฐานประกอบของแพทย์
ทุกท่านที่ให้การรักษาพยาบาลผู้เสียชีวิต รวมทั้งเอกสารอื่นๆที่ใช้ประกอบแบบเรียกร้องนี้ทั้งหมด ให้ถือเป็นส่วนหนึ่งในการเรียกร้องสินไหมมรณกรรมรายนี้ ทั้งยอมรับอีกด้วยว่าการ
ที่บริษัทฯ ได้จัดแบบเรียกร้องนี้ให้ หรือแบบพิมพ์อื่นใด ไม่ถือว่าเป็นคำรับรองของบริษัทฯ ว่ากรมธรรม์ประกันชีวิตข้างต้นยังมีผลบังคับอยู่ ทั้งไม่ถือว่าเป็นการสละสิทธิข้อต่อสู้ใดๆ
ของบริษัทฯ ด้วย
The undersigned hereby makes claim to said assurance in American International Assurance Co.,Ltd. And agrees that the written statements of all the
physicians who attend or treated the assured and all other papers called by the instructions hereon, shall constitute and they are hereby made a part of these Proofs
of Death, and further agrees that the furnishing of this form, or of any other forms supplemental thereto, by said company shall not constitute nor be considered and
admission by it that there was any assurance in force on life in question, nor a waiver of any its rights or defenses.

ลายมือชื่อผู้เรียกร้อง (ผู้รับประโยชน์ตามกรมธรรม์)
Signature of claimant ( Beneficiary )
เขียนที่ วันที่ (วัน/เดือน/ปี)
Signed at Date (DD/MM/YY)
ที่อยู่ของผู้เรียกร้อง
Claimant?s address