AIA | ประกันชีวิต | ประกันสุขภาพ | ประกันกลุ่ม | ประกันหมู่ | ประกันกลุ่มนักเรัยน | กองทุนสำรองเลี้ยงชีพ

แบบฟอร์มบริการผู้ถือกรมธรรม์ประกันชีวิต

• 6.9.1.1 ใบคำขอเปลี่ยนแปลงกรมธรรม์ (Change Form)
• 6.9.1.2 แบบฟอร์มเงินปันผล / เงินคืนตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัย
• 6.9.1.3 คำร้องขอเวนคืนกรมธรรม์ประกันภัย
• 6.9.1.4 สัญญากู้เงิน
• 6.9.1.5 หนังสือยินยอมขอรับเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ผ่านบัญชีธนาคาร
• 6.9.1.6 หนังสือแจ้งความจำนงชำระเบี้ยประกันภัยโดยหักบัญชีเงินฝากอัตโนมัติ
• 6.9.1.7 หนังสือแจ้งความจำนงชำระเบี้ยประกันภัยโดยหักบัญชีบัตรเครดิต
• 6.9.1.8 หนังสือแจ้งความจำนงชำระเบี้ยประกันภัยโดยหักบัญชีบัตรเครดิต เอไอเอ วีซ่า / บัตรเครดิต บริษัท อยุธยาคาร์ด เซอร์วิสเซส จำกัด
• 6.9.1.9 หนังสือรับรองสุขภาพ
• 6.9.1.10 ใบแจ้งกรมธรรม์สูญหายและขอใบแทนกรมธรรม์

แบบฟอร์มบริการผู้ถือกรมธรรม์ประกันอุบัติเหตุ

• 6.9.2.1 ใบคำขอต่ออายุหรือเปลี่ยนแปลงกรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล
• 6.9.2.2 ใบคำขอยกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล

แบบฟอร์มการบริการฝ่ายขายประกันภัยกลุ่ม

สวัสดิการพนักงาน

• 6.9.3.1 ใบคำขอเอาประกันภัยกลุ่มสำหรับนายจ้าง
• 6.9.3.2 ใบคำขอเอาประกันภัยกลุ่มสำหรับสมาชิก
• 6.9.3.3 ใบคำขอเอาประกันภัยกลุ่มสำหรับคู่สมรส
• 6.9.3.4 ใบคำขอเอาประกันชีวิตกลุ่มสวัสดิการพนักงาน (คลาสสิค พลัส)
• 6.9.3.5 ใบคำขอเอาประกันชีวิตกลุ่มสวัสดิการพนักงาน (พรีเมียร์ พลัส)

สะสมทรัพย์เกษียณอายุ/ แบบสมัครใจ

• 6.9.3.6 ใบคำขอเอาประกันภัยกลุ่มแบบสมัครใจสำหรับสมาชิก
• 6.9.3.7 ใบคำขอเอาประกันภัยกลุ่มแบบสมัครใจสำหรับคู่สมรส
• 6.9.3.8 ใบคำขอเอาประกันภัยกลุ่ม (ฉบับย่อ) สำหรับสมาชิก
• 6.9.3.9 ใบคำขอเอาประกันภัยกลุ่ม (ฉบับย่อ) สำหรับคู่สมรส
• 6.9.3.10 ฟอร์มการออกข้อเสนอประกันภัยกลุ่มแบบสะสมทรัพย์
• 6.9.3.11 ฟอร์มตอบรับข้อเสนอประกันภัยกลุ่มแบบสะสมทรัพย์

ประกันภัยอุบัติเหตุกลุ่ม

• 6.9.3.12 ใบคำขอเอาประกันภัยอุบัติเหตุกลุ่ม
• 6.9.3.13 ใบคำขอยกเลิกสมาชิกเอาประกันภัยอุบัติเหตุกลุ่ม
• 6.9.3.14 ใบขอทำข้อเสนอประกันภัยกลุ่ม GPA (Continental)

?

แบบฟอร์มการบริการประกันภัยกลุ่ม

แบบฟอร์ม Admin

• 6.9.3.15 ใบสมัครขอเอาประกันภัยสำหรับพนักงาน
• 6.9.3.16 ใบสมัครขอเอาประกันภัยสำหรับคู่สมรส
• 6.9.3.17 ฟอร์มการเพิ่มสมาชิก / คู่สมรส
• 6.9.3.18 ฟอร์มการยกเลิกสมาชิก / คู่สมรส
• 6.9.3.19 ใบคำขอเปลี่ยนแปลง
• 6.9.3.20 รายงานการเปลี่ยนแปลง
• 6.9.3.21 รายงานนำส่งเบี้ยประกันภัยแบบสะสมทรัพย์ (กง 1)
• 6.9.3.22 รายงานนำส่งเบี้ยประกันภัยแบบสมัครใจ (กง 2)

แบบฟอร์ม Claim

• 6.9.3.23 ฟอร์มเคลมผู้ป่วยใน
• 6.9.3.24 ฟอร์มเคลมผู้ป่วยนอก
• 6.9.3.25 ฟอร์มเคลมทันตกรรม
• 6.9.3.26 ฟอร์มเคลม HB

แบบฟอร์ม อินเวสเมนต์ลิงค์

• 6.9.3.27 ใบคำร้องขอดำเนินการเกี่ยวกับการประกันชีวิตแบบอินเวสเมนต์ลิงค์

แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหม

แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมขณะผู้เอาประกันยังมีชีวิตอยู่ (Living Claims Form)

• 6.9.4.1 แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมชดเชยทั่วไป (AI-BB-CR-HB-HS)
• 6.9.4.2 แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมอุบัติเหตุจากผู้บริหารหน่วย (Fast Track)
• 6.9.4.3 แบบฟอร์มการเรียกร้องผลประโยชน์การยกเว้นเบี้ยประกันภัย (WP) และทุพพลภาพโดยถาวรสิ้นเชิง (APWP)
• 6.9.4.4 แบบฟอร์มใบแสดงความเห็นของจักษุแพทย์ (Attending Ophthalmologist's Statement)
• 6.9.4.5 แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมชดเชยโรคร้ายแรงแบบ 1910T(CIR) และโรคร้ายแรงต่อเนื่องแบบ 1921T(ECIR)
  • 6.9.4.5.1 ส่วนที่ 1,2
  • 6.9.4.5.2 ส่วนที่ 3
    • 6.9.4.5.2.1 [ECIR-1, CIR-1] First Heart Attack โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายครั้งแรกจากการขาดเลือด
    • 6.9.4.5.2.2 [ECIR-2, CIR-2] Stroke ความบกพร่องทางระบบประสาทอันเนื่องมาจากความผิดปกติของหลอดเลือดสมอง
    • 6.9.4.5.2.3 [ECIR-3, CIR-3, (CIR-4)] Coronary Artery Surgery (Other Serious Coronary Artery Disease) การผ่าตัดเส้นเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ
    • 6.9.4.5.2.4 [ECIR-4, CIR-5] Pulmonary Hypertension ความดันหลอดเลือดแดงปอดสูง
    • 6.9.4.5.2.5 [ECIR-5, CIR-6] Kidney Failure ไตวาย
    • 6.9.4.5.2.6 [ECIR-6, CIR-7] Multiple Sclerosis โรคระบบประสาทมัลติเพิล สะคลีโรลิส
    • 6.9.4.5.2.7 [ECIR-7, CIR-8] Paralysis อัมพาต
    • 6.9.4.5.2.8 [ECIR-8, CIR-9] Poliomyelitis โปลิโอ
    • 6.9.4.5.2.9 [ECIR-9, CIR-10] Muscular Dystrophy โรคกล้ามเนื้อเสื่อม
    • 6.9.4.5.2.10 [ECIR-10, CIR-11] Cancer มะเร็ง
    • 6.9.4.5.2.11 [ECIR-11, CIR-12] Major Organ Transplant การปลูกถ่ายอวัยวะ
    • 6.9.4.5.2.12 [ECIR-12, CIR-13] Fulminant Viral Hepatitis ไวรัสตับอักเสบชนิดรุนแรง
    • 6.9.4.5.2.13 [ECIR-13] Aplastic Anemia โรคโลหิตจางจากไขกระดูกไม่สร้างเม็ดโลหิต
    • 6.9.4.5.2.14 [ECIR-14] Bacterial Meningitis โรคเยื่อหุ้มสมองและไขสันหลังอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย
    • 6.9.4.5.2.15 [ECIR-15] Blindness ตาบอด
    • 6.9.4.5.2.16 [ECIR-16] Benign Brain Tumor เนื้องอกในสมอง ชนิดที่ไม่ใช่มะเร็ง
    • 6.9.4.5.2.17 [ECIR-17] Burn แผลจากไฟไหม้น้ำร้อนลวก
    • 6.9.4.5.2.18 [ECIR-18] Cardiomyopathy โรคกล้ามเนื้อหัวใจ
    • 6.9.4.5.2.19 [ECIR-19] Cerebral Aneurysm requiring Brain Surgery การผ่าตัดสมองอันเนื่องมาจากโรคหลอดเลือดสมองโป่งพอง
    • 6.9.4.5.2.20 [ECIR-20] Coma การสลบหรือหมดความรู้สึก
    • 6.9.4.5.2.21 [ECIR-21] Elephantiasis โรคเท้าช้าง
    • 6.9.4.5.2.22 [ECIR-22] Viral Encephalitis สมองอักเสบจากเชื้อไวรัส
    • 6.9.4.5.2.23 [ECIR-23] End Stage Lung Disease โรคปอดระยะสุดท้าย
    • 6.9.4.5.2.24 [ECIR-24] Heart Valve Replacement Surgery การผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ
    • 6.9.4.5.2.25 [ECIR-25] Liver Failure ตับวาย
    • 6.9.4.5.2.26 [ECIR-26] Loss of Speech การสูญเสียความสามารถในการพูด
    • 6.9.4.5.2.27 [ECIR-27] Major Head Injury การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง
    • 6.9.4.5.2.28 [ECIR-28] Motor Neurone Disease โรคเซลล์ประสาทยนต์
    • 6.9.4.5.2.29 [ECIR-29] Surgery to Aorta การผ่าตัดเส้นเลือดแดงใหญ่ Aorta
    • 6.9.4.5.2.30 [ECIR-30] Systemic Lupus Erythematosus โรคแพ้ภูมิตัวเองชนิดซิสเต็มมิค ลูปูส อิริเธมาโตซูส
    • 6.9.4.5.2.31 [ECIR-31] Persistent Vegetative State or Apallic Syndrome
    • 6.9.4.5.2.32 [ECIR-32] Brachial Plexus Injury การฉีกขาดหลายรากของข่ายประสาท Brachial
    • 6.9.4.5.2.33 [ECIR-33] Severe Rheumatoid Arthritis ภาวะข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดรุนแรง
    • 6.9.4.5.2.34 [ECIR-34] Necrotizing Fasciitis or Gangrene โรคเนื้อเยื่อพังผืดอักเสบติดเชื้อและเป็นเนื้อตาย
    • 6.9.4.5.2.35 [ECIR-35] Chronic Relapsing Pancreatitis ภาวะตับอ่อนอักเสบที่กลับเป็นซ้ำและเรื้อรัง
    • 6.9.4.5.2.36 [ECIR-36] Severe Ulcerative Colitis or Cronh's Disease โรคลำไส้อักเสบที่เป็นแผล
    • 6.9.4.5.2.30 [ECIR-30] Systemic Lupus Erythematosus โรคแพ้ภูมิตัวเองชนิดซิสเต็มมิค ลูปูส อิริเธมาโตซูส
    • 6.9.4.5.2.38 [ECIR-42] Parkinson's Disease โรคระบบประสาทพาร์กินสัน
    • 6.9.4.5.2.39 [ECIR-43] Loss of Independent Living การสูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ
    • 6.9.4.5.2.40 [ECIR-44] Total and Permanent Disability การทุพพลภาพทั้งหมดอย่างถาวร

• แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมมรณกรรม (Death Claims Form)

  • 6.9.4.6 แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมมรณกรรม
  • 6.9.4.7 คำแนะนำแบบเรียกร้องสินไหมมรณกรรม

  หนังสือมอบอำนาจ/ หนังสือแสดงความยินยอม (Authorization)

  • 6.9.4.8 หนังสือมอบอำนาจเพื่อขอรับประวัติการรักษา
  • 6.9.4.9 หนังสือแสดงความยินยอมให้สถานพยาบาลเปิดเผยประวัติการรักษา โดยผู้เอาประกันภัย
  • 6.9.4.10 หนังสือแสดงความยินยอมให้สถานพยาบาลเปิดเผยประวัติการรักษา โดยผู้รับผลประโยชน์